8月16日，陆家嘴金融沙龙第23期活动在上海浦东圆满举办。本次活动围绕《医保+商保：共同促健康、惠民生》这一主题涨上策，邀请来自医药、保险、学术等相关行业的嘉宾共聚一堂，探讨如何发挥商业健康保险的巨大潜力，构建医保与商业保险协同运作的多层次医疗保障体系，从而进一步惠及民生。
政策加码支持商业健康险，从“保健康人”向“保人健康”转变
中国太平洋保险（集团）股份有限公司党委委员、副总裁，太平洋健康保险股份有限公司董事长马欣在主旨演讲中指出，商业健康险正迎来前所未有的发展机遇。我国的商业健康险规模已从2014年的1587亿增长到2024年的9773亿，基本接近了居民医保的总体筹资水平，年均复合增长率达到了20%。健康险保障程度也显著增强，保险深度从0.2%提升到0.7%，保险密度从116元提升到694元。同时，商业健康险的赔付也由2014年的571亿元增长到2023年的3831亿元，累计赔付2.6万亿。
“商业健康险还逐渐成为创新药械的重要支付方。”马欣做了全面的介绍，2024年中国创新药械市场规模超过1620亿元，其中商业健康险针对创新药械的总赔付额为124亿，占比7.7%。尽管在创新药械支付中的占比还不高，但已呈现快速增长的趋势，三年复合增长率高达103%。
近年来，上海通过系统性、持续性的政策设计，推动多层次保障体系建设，“医保、商保、医药”共同发展的上海模式正在成型。2023年7月，上海出台进一步完善多元支付机制、支持创新药械发展的28条措施。近日，上海七部门联合发布促进商业健康险高质量发展、助力生物医药产业创新的18条措施。在马欣看来，“新18条”在以下三方面具有示范效应：
一是打开了支付空间。“新18条”允许医保个账在团体健康保险中的支付，允许符合条件的事业单位用财政资金购买商业医疗保险，支持扩大个人所得税优惠健康险政策的覆盖面等，将为商业健康险筹资规模的扩大起到重要撬动的作用。同时鼓励将团体健康险作为突破口，支持员工家属共同参保，将有效发挥团险在覆盖既往症、价格普惠的天然优势，扩大对带病体和“一老一少”等人群的覆盖。
二是延伸服务链条。“新18条”鼓励保险机构突破传统“事后理赔”模式，向“风险减量”转型，与体检、医疗、康复等机构建立合作，探索疾病预测与健康干预的途径，构建“保障+服务+管理”的全周期健康服务。政策还支持商保发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，鼓励商保与药企形成集采谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性，为商保的可持续发展创造了更好条件。
三是深化数据互联。“新18条”构建了“医疗、医保、商保”三方数据合作框架，支持保险公司访问卫生健康历史数据，获取理赔环节的诊疗名录和费用明细，鼓励医疗机构和药企提供创新药械的适应症范围、临床验证试验的数据作为保险定价参考，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支撑，破解传统保险产品设计中的“数据盲区”难题。
在积极的政策环境下，马欣建议保险从业者应回到“促健康、惠民生”的初心和使命上，牢牢锚定老百姓的痛点。一方面，围绕“保自费、保带病、保灵活就业”，推进健康保险产品创新。当前，我国个人医疗费用的负担仍然呈现结构性矛盾，个人支付医疗费用中的自费占比处于较高水平。从覆盖人群看，带病体往往被排除在商业健康险之外，商业健康险应进一步扩大承保范围，真正实现从“保健康人”向“保人健康”转变。
另一方面，围绕服务融合，打造健康管理的服务闭环。马欣认为，保险从业者必须从“事后理赔”，向“全程健康陪伴”转变，提升用户的获得感，并通过持续的健康管理，延长用户的健康状态，降低患病风险，最终实现整个社会层面的健康风险减量目标。
对于未来发展，马欣倡议，应建立开放、共享、规范的数据生态，探索建立基于临床价值的支付模式和风险共担机制，助力商业健康险将更多的创新药械纳入保障范围；支持商保参与医疗行为规范，医疗机构与商保公司应共同建立科学有效的激励约束机制，确保实现良性循环；鼓励政府资源向创新药支付倾斜，为商业保险筹资方面提供更多支持。
创新药市场方兴未艾涨上策，多元支付体系解决“药险困境”
站在药企的角度，华领医药技术（上海）有限公司董事长陈力指出，医疗市场的价值体现主要来源于创新药。中国的医药市场在全球市场占20%左右，差不多是2.5万亿美元的规模，而创新药市场在中国才刚刚兴起。如何提升创新药在医疗产业中的价值，是中国医药产业发展的方向。
“中国目前创新药的能力和实力已经得到了充分的验证。”陈力表示，从2015年到2024年，中国推出的创新药已经从原先占全球比例可能不足10%，提升到了占比38%。为了使医药创新产业更好地支持中国健康战略，支付体系需要不断完善。
陈力认为，我国的生物技术公司、医药公司已开始对外转让自己的产品，2024年转让收入约500亿美元，但是拿到的现金首付只有10%，其他的是合同支付的期权和后续的里程碑付款，而这些也只是产品在医药市场总体收入的30%。这既是中国医药企业出海的机会，也表明我国的医药支付体系还有很大的优化空间。
在陈力看来，要建立医药支付体系的多元化发展机制，支付体系的优化要在我国医保的基础上建立商保体系。商保不单是要保疾病治疗，而且要保健康，要让保险涉入到早期诊断、预防和治疗，以及得病后的康复。
复旦大学经济学院教授、博士生导师、副院长许闲认为，生物医药行业在和商业保险公司的合作中，可能存在一个所谓的“药险困境”，它是一种支付上的悖论，即制药行业希望通过更高的疾病负担来实现产品的使用，而保险公司更期待通过支付方降低成本来减少赔付。而通过药品目录促进社保和商保的协同，有望解决“药险困境”的问题。
目前，国家在构建多层次的医疗保障体系，上海在2023年首次创造了多元支付的模式，也引领多个地方相继出台政策。许闲指出，多元支付的目的是通过生物医药产业的创新，更好地惠及老百姓，除了商业保险，慈善、医疗救助等都是多元支付非常重要的内容。
许闲指出，我国已探索了一些行之有效的，解决“药险困境”的创新方式。首先是惠民保，或者叫城市定制型商业医疗保险。商业保险往往把非健康体排除在外，但是城市定制型商业医疗保险却能把既往症人群都包括在内。另外，惠民保产品的药品目录基本上都有特药目录，而且特药目录每年都在不断的更新，适应症在不断扩大。
还有一个创新的方向是团体商业健康保险。许闲介绍，团险跟惠民保非常类似，可以把既往症的人群也纳入商业健康保险保障的范围内，团体商业健康保险未来能够将不同的健康状况、多风险的人群不断地纳入进来。而且，其覆盖面更广，让更多的保险公司、企业和政府部门共同参与进来，更好地控制成本。很多企业已经运用商保或团险产品作为福利竞争工具，去招募更多优秀人才。
许闲认为，目前的商业健康险在中国的整个保险生态里比较特殊，因为其经营主体包括以经营短期险为主的财产保险公司、以经营长期险为主的寿险公司，以及专营健康险的专业健康保险公司，这些公司在准备金的计提、偿付能力测算、监管要求、客户服务等方面都有非常大的差异。
因此，许闲呼吁要理性地认清这些商业健康保险运营的逻辑以及产品的规律和特征，才能更好地保障消费者权益，更好地推动生物医药产业的创新。
覆盖客户全健康生态需求，商保对创新药械的支付空间巨大
结合保险产品设计的经验，平安健康保险股份有限公司总经理助理兼总精算师丁雯认为，商业健康险从过去的纯保险，演化到“保险+服务”，再到“服务+保险”，服务的功能正融入保险过程中。而现在，商保对保险保单赋予更大的价值，从医疗服务到专属保障，再到相应的特色权益，可以把客户整个健康生态的需求覆盖进去，所以称之为“医疗服务×保险保障”。
“医疗服务×保险保障”为什么叫乘法？丁雯表示，从保健康人群到覆盖带病人群，希望通过服务、健康管理的价值，能够让这些带病的人群恢复健康，这更多的是乘法和融合的过程。保险产品设计的底层价值主张是“让健康的人越来越健康，让带病的人能够恢复健康，让大病人群延缓病程、生活变得更多姿多彩”。
丁雯对于未来发展提出建议，希望能够更多地把创新药结合进来，探索药品疗效险，通过保险的杠杆、医险的合作，把创新药的支付做得更大。药品疗效险参与新药的研发、临床，既能让药企有充分的资金投入到研发过程中，又能让老百姓得到药品并减轻支付负担，从而形成共赢模式。
镁信健康科技集团高级副总裁兼首席创新官冯昊认为，尽管当前主流的医疗险对于创新药械的支付存在局限性，但是不同险种的潜力空间不同。百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险产品对于创新药械的支付空间都有待提升。特别是带病体特病特药保险，这类保险虽然总体规模有限，但人均支付金额相对较高。拆分到具体药品即可发现，当前市场上的创新药械数量仍少，支付向头部品种集中效应比较明显。
冯昊指出，创新药械的发展增长离不开商保的支付，理想的商保对于创新药械市场的贡献率在44%左右，这样才能使中国的创新药械市场规模达到较高的水平。
对于如何驱动创新药械和多元支付体系的构建，冯昊提出几点思考。首先，创新药械的商保准入机制是必要的，目录是很重要的基础。其次，覆盖人群从传统的只保“健康人”到其他人群的覆盖，是必然的，实现带病体的更多覆盖是一个复杂的过程，尤其需要保险行业和医药产业的协同融合，才能让这一目标得以实现。第三是价格体系，无论是保险的定价还是医药的定价，一定会有更多的产业融合，包括药企风险共担、按疗效付费、分期付款等多元支付方式的引进。第四，创新药落地的“最后一公里”对于商业保险也非常重要，如何确保药品上市之后处方可流传、患者用药可及、最终支付可以实现直付，都需要进一步去拓展。
“陆家嘴金融沙龙”由上海市委金融办、浦东新区人民政府指导，“陆家嘴金融沙龙”秘书处主办，第一财经、财联社提供媒体支持。此系列活动将构建与“陆家嘴论坛”相呼应的常态化交流平台，通过机制化、场景化、国际化运作，持续输出金融改革“浦东智慧”深度赋能浦东经济高质量发展，全力助推上海国际金融中心核心区建设迈向新高度。
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